介護タクシー 『成田空港ケアステーション』の予約申込み

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ご予約者の会社名・団体名 *個人の場合は氏名 ※必須
ご予約者のお名前 ※必須
ご予約者電話番号(半角) ※必須
ご予約者電話番号 2(半角)
E-Mail(半角) ※必須
歩行困難者のお名前
ご希望の機材 ※必須
電動車いすの重量(半角) kg (【ご希望の機材】で「利用者本人の電動車いす」をご選択された方のみご記入下さい
車いすの最大幅(半角) cm 【ご希望の機材】で「利用者本人の車いす」、または「利用者本人の電動車いす」をご選択された方のみご記入下さい
最大幅はこちらをご参考願います:この図の車いすでは69cmです。(ハンドリム間の寸法になりますのでご注意下さい)
車いす着席時の地上高(半角) cm 【ご希望の機材】で「利用者本人の車いす」、または「利用者本人の電動車いす」をご選択された方のみご記入下さい
最大地上高はこちらをご参考願います(リクライニング型はリクライニング時):この図の車いすでは129cmです。
車椅子利用者(1名)と同乗者の合計乗車人数(半角) 名 ※必須
車両に積載する荷物の個数と大きさ
ご利用日当日の電話番号:携帯電話(半角)
片道・往復 片道  往復
ご利用日 *ご注意:1か月前から予約可能※必須
乗車時刻 *到着便をご利用の方はご記入不要です
復路のご利用日 *往復でご利用する方のみ
復路の乗車時刻 *到着便をご利用の方はご記入不要です
搭乗航空会社名 ※必須
成田空港ターミナル番号(半角)
便名(半角) 便 ※必須
同上、定刻時間 ※必須
復路の便名(半角) 便 *往復でご利用する方のみ
同上、定刻時間(復路) *往復でご利用する方のみ
目的地住所または名称(出国の場合はお迎え地)
※必須
トランス&チェックインサポート(出発便のみ) 要  不要
ミート&トランスサポート(到着便のみ) 要  不要
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